一、如何缴纳医疗保险费？

用人单位：按上年度职工工资总额确定缴费基数（要求在省平60%到300%之间），缴费比例为13%，大额医疗保险费每人40元（含在职和退休）。

职工个人：按照本人上年度工资总额核定（要求在省平60%到300%之间），缴费比例为2%，大额医疗保险费每人40元。

退休人员个人：基本医疗保险不缴费，大额医疗保险费每人40元（从个人帐户中扣减）。

灵活就业缴费：2024年度，按上年度全省全口径就业人员平均工资84120元×80%确定，即年缴费基数为67296元，月缴费基数为5608元。缴费比例为9%或5.5％缴费（比例为本人已选定的），大额医疗保险费每人80元。要求每年4月20日之前交齐，缴费后享受待遇。关注“黑龙江省农垦社会保险事业管理局”微信公众号，在“社保缴费”项的“职工医保”中完成缴费。

灵活就业退休：每人每年80元。原按9%缴费的，从个人帐户中扣减；原按5.5%缴费的，在公众号中缴费。

二、个人帐户组成和使用？

个人帐户组成：在职人员－个人缴费2%；退休人员－每人每月计入58元；灵活就业统帐结合（9%缴费）－计入缴费基数的2%；灵活就业单建统筹（5.5%缴费）－不建立个人帐户；灵活就业退休－原按9%缴费的，每人每月计入58元，原按5.5%缴费的，不建立个人帐户。

个人帐户使用：主要用于支付参保人员在定点医疗机构或定点零售药店发生的政策范围内自付费用；可以用于支付参保人员本人及其配偶、父母、子女在定点医疗机构就医发生的由个人负担的医疗费用，以及在定点零售药店购买药品、医疗器械、医用耗材发生的由个人负担的费用。个人帐户不得用于公共卫生费用、体育健身或养生保健消费等不属于基本医疗保险保障范围的支出。

个人帐户余额处理：年底个人帐户余额按比例记息后结转下年使用；参保人员转移时，随医保关系转移；参保人员死亡后，办理死亡手续时，返还到参保人银行卡。

三、退休时，缴费年限规定？

    农垦职工达到法定退休年龄或办理养老保险退休手续后，累计缴费年限（包括视同缴费和实际缴费年限）达到男满30年、女满25年，且在农垦实际缴纳职工基本医疗保险费累计满20年（含在农垦以灵活就业身份参加医疗保险的缴费年限），可办理职工基本医疗保险退休人员待遇认定手续，按规定享受退休人员待遇。

四、参保人员住院享受什么待遇？

统筹金报销的起付标准：年度内第一次住院400元，第二次及第三次200元，年内第四次及以上不设起付线。

   报销比例：在职和灵活就业参保人员政策范围内报销比例，2015年12月31日以前参保的为87%，2016年1月1日以后参保的45周岁（含）以下的80%、46周岁至退休的85%；退休人员90%；建国前老工人95%。

基本医疗保险年度内统筹金最高支付限额10万元；超出10万元以上的符合规定医疗费，由大额医疗保险按90%报销，年度内最高支付限额为20万元（合计最高支付30万元）。

四、参保人员门诊享受什么待遇？

本项内的门诊待遇，最高支付额皆包含在基本医疗保险最高支付限额内，年度内使用，不能结转下年使用。

门诊共济（普通门诊统筹待遇）：一个自然年度内，参保职工在定点医疗机构就医，基本医保基金支付范围内普通门诊统筹年度累计起付标准为600元；起付标准以上部分，一级及以下基层医疗机构支付比例为70%、二级医疗机构为60%、三级医疗机构为50%，退休人员按医疗机构级别相应提高5个百分点，统筹基金年度最高支付限额为2000元（含在基本医疗保险最高支付限额内）。灵活就业单建统筹类人员不享受此待遇。

慢性病待遇：起付标准－不设起付标准；报销比例－按患者本人住院支付比例报销；报销上限－年度内不超过病种支付限额；限额为3000元病种－重症冠心病、肝硬化、脑梗塞、脑出血、糖尿病合并症、慢性再生障碍性贫血、系统性红斑狼疮（SLE）、慢性肾功能衰竭、恶性肿瘤；限额为2600元病种－高血压合并症；限额为2100元病种－风心病、肺原性心脏病、精神分裂症、癫痫、帕金森病(PD)、类风湿性关节炎、活动性结核病、房颤、慢性阻塞性肺疾病。

特殊门诊：血液透析－门诊血液透析治疗费用在420元/次以下、门诊血液透析滤过治疗费用800元/次以下、“血液灌流”治疗费用1100元/次以下，统筹基金支付90%，门诊“血液透析滤过”、“血液灌流”两项治疗年度内合并计算，统筹基金累计支付不超过12次/年；腹膜透析－统筹基金支付90%；透析以外的门诊常规治疗药物－按照住院比例给予报销，不设起付线，年度内不超过8400元；器官移植术后使用抗排异反应药物－按照本人统筹基金支付比例结算或报销；恶性肿瘤门诊放化疗－按照本人统筹基金支付比例结算或报销；恶性肿瘤免疫治疗－按照本人住院比例给予报销，不设起付线，年度内不超过9600元。

特殊用药：指药品目录中的谈判药或靶向药，医保平台以乙类支付（特殊）标记，此类药品先自付40%后按照本人住院比例报销。

五、特殊门诊申请方式

慢性病待遇：申报－申报人本人将参加认定的病例材料提交初审医院，初审医院为各农场医院和红兴隆中心医院二门诊；申报材料－慢性病申请表、申报人身份证原件及复印件、社保卡原件及复印件、与申报病种相关的2年内二级及以上医疗机构住院病历，含相关的检查和化验报告单；病种限额－每人最多可享受2个病种，同时确定2个病种的，享受较高病种的最高支付限额；初审－由初审医院审核通过后，收取申报人鉴定费120元，定期送红兴隆中心医院复审；复审－由红兴隆中心医院组织慢性病鉴定小组人员进行复审；稽核－由红兴隆社保局稽核科核查；审批周期－农场医院按月报红兴隆中心医院复审。

特殊门诊、特殊用药：申报医院－红兴隆中心医院和各农场医院；申报材料－特病申请表（或特殊用药申报表）、申报人身份证原件及复印件、社保卡原件及复印件、与申报病种相关三级医疗机构住院病历，含相关的检查和化验报告单；复审－红兴隆社保局稽核科；审批周期－申报后即审核。

六、异地就医区分不同情况，统筹基金报销比例不同，具体确定如下。

（一）不降低报销比例：

一是在垦区联网定点医院就医的；二是办理异地居住登记备案人员，在本人选定的地、市医院就医的；三是参保人员因患传染病、精神病需转往专科医院治疗的。

（二）报销比例降低10个百分点：

一是发生急诊（急救或抢救），就近在非统筹区定点医院治疗的；二是垦区联网定点医院不具备检查治疗条件，由垦区联网三级定点医院转出的；三是异地长期居住人员办理异地就医备案后，因病情需要转往居住地以外地区的医院住院治疗的（发生的住院费用可向参保地经办机构申请零星报销，按参保地的目录支付范围）。

（三）报销比例降低20个百分点：

因本人意愿转诊治疗、自主选择异地医院治疗、选择的医疗机构未在国家医保平台上等（未在平台上直接结算的，按照政策规定，执行参保地目录支付范围报销）。

（四）慢特病异地可直接结算病种：

门诊特病：血液透析（限价420元）、恶性肿瘤门诊放化疗、器官移植术后使用抗排异反应药物治疗。

门诊慢病：省外－糖尿病合并症和高血压合并症，省内－除恶性肿瘤、癫痫和帕金森病外都可直接结算。

异地人员发生的其他门诊慢特病病种费用按原政策规定执行。

七、手机APP的使用：

（一）医保码的使用：

医保码即医保电子凭证，为国家医保局主推的医保支付凭证，参保人员可通过国家医保服务平台（APP）或龙江医保（微信公众号）申请本人医保码，申请医保码后，可实现查询本人参保信息、报销记录等功能。

（二）长期异地居住办理：

异地长期居住人员包括异地安置退休人员、异地长期居住人员、常驻异地工作人员等，可通过国家医保服务平台或龙江医保公众号申请异地居住手续，需准备身份证照片、居住证或居住证明（派出所或社区出具）等有效材料，申报成功后，社保局将在48小时内审批。备案通过后，长期有效，备案满6个月以上可变更或取消备案。

（三）异地居住承诺制备案办理：

异地长期居住人员，无居住证或居住证明等有效材料的，可申请承诺制备案，此类备案有效期6个月，要求6个月内补充有效材料后，改为长期有效；未补充材料的，6个月后取消异地备案，且不再接收承诺制备案；承诺制备案期间，在统筹区内不享受统筹金待遇。

（四）自主就医办理：

因本人意愿转诊治疗或自主选择异地医院治疗的，可通过国家医保服务平台（可办理省外医院）或龙江医保公众号（可办理省内医院）办理转院手续，申请成功后即可使用，有效期6个月，此类转院报销比例下浮20个百分点，可在所住医院办理直接结算。

（五）异地直接结算报销原则：

药品目录、诊疗目录及下浮比例按医院所在地统筹区医保政策执行，起付线、报销比例、报销上限、病种等按参保地医保政策执行。

八、红兴隆各社保局医保联系电话

政策咨询服务电话：0469-5860614      服务监督电话：0469-5863512

友谊农场社保局：参保缴费0469-5853760；待遇支付0469-5853811；

异地办理0469-5851212；

五九七农场社保局：0469-5058303；   八五二农场社保局：0469-5303345；

八五三农场社保局：0469-5385194；    饶河农场社保局：0469-5531975；

二九一农场社保局：参保缴费0469-4984135；待遇支付0469-4986012；

双鸭山农场社保局：参保缴费0469-4327001；待遇支付0469-4329237；

江川农场社保局：0454-8191417；      曙光农场社保局：0454-6670608；

北兴农场社保局：0464-8863925；      红旗岭农场社保局：0469-5560472；

宝山农场社保局：0469-5850532；      局直分局：参保缴费0469-5863032；

医保科外诊报销：0469-5857005。

 2024年6月21日